Syy lääkekorvausten epäämiseen: Kelan lääkärit sovelsivat vääriä korvausperusteita

Syy siihen, että jotkut toimeentuloasiakkaat jäivät keväällä ilman lääkekorvauksia, on selvinnyt.

– Osassa tilanteita asiantuntijalääkärit olivat katsoneet sairausvakuutuksen korvausperusteita. Ne eivät kaikissa tilanteissa täyttyneet. Mutta se ei ole toimeentulotuessa riittävä hylkäysperuste, vaan pitää tehdä yksilöllinen tarvearvio, kertoo toimeentuloturvaetuuksien osaamiskeskuksen päällikkö Tomi Ståhl.

Kela epäsi keväällä maksusitoumuksia joiltakin toimeentuloasiakkailta, koska asiantuntijalääkärit eivät katsoneet hoitavan lääkärin määräämiä lääkkeitä tarpeellisiksi. Ståhlin mukaan lääkekorvausongelmat koskivat hyvin pientä osaa asiakkaista.

Hän kertoo, että lääkäreitä ja farmaseutteja on tilanteen selviämisen jälkeen ohjeistettu ja ongelma on poistunut.

– Lähtökohta on, että hoitavan lääkärin lausuntoon luotetaan ja sen mukaan yleensä mennään.

Valitukset vähentyneet

Maksusitoumusten hylkäämisistä tehtiin useita kanteluita eduskunnan oikeusasiamiehelle.

Niiden ratkaisut odottelevat sosiaali- ja terveysministeriön lausuntoa, kertoo esittelijäneuvos Tapio Räty. Ratkaisut julkaistaan hänen mukaansa kuitenkin pian.

Viime aikoina lääkekorvausratkaisuista on kanneltu oikeusasiamiehelle aiempaa harvempaan tahtiin.

Ylipäätään Kela-kanteluiden määrä on selvästi pudonnut.

– Parhaimmillaan niitä tuli 20–30 päivässä, nyt ehkä yksi tai kaksi, kertoo Räty.

Myös maksusitoumuksista tehdyt oikaisuvaatimukset ovat Tomi Ståhlin mukaan vähentyneet.

Hylkäykset vähentyneet

Siitä, miten moni lääkekorvaushakemus hylätään, ei ole Tomi Ståhlin mukaan tilastoa. Hän kuitenkin arvioi hylkäysten vähentyneen sen jälkeen, kun ohjeistusta muutettiin.

– Mahdollista hylkääminen on, mutta se edellyttää yleensä aina asiakkaan kuulemisen.

Hylkäykset liittyvät Ståhlin mukaan yleensä esimerkiksi siihen, että asiakas hakee korvausta suuremmasta määrästä lääkkeitä kuin hoitava lääkäri on määrännyt. Asiakas voi perustella ylikäyttöä esimerkiksi lääkkeiden katoamisella.

– Saatamme kyllä kertaalleen uskoa, että lääkkeet ovat kadonneet. Se on inhimillistä. Päätökseen kuitenkin laitetaan ohjeistus, että on oltava erittäin huolellinen. Ei ole uskottavaa, että kuukauden välein hukkaa tärkeät lääkkeet, varsinkin kun siitä on muistutettu.

Vain pieni osa tutkitaan

Arviolta 99 prosenttia lääkekorvaushakemuksista hyväksytään Tomi Ståhlin mukaan ilman, että ne menevät farmaseutin tai asiantuntijalääkärin punnittaviksi.

– Jos tulee epäilys, että asiakas ei tarvitse lääkettä tai väärinkäyttää sitä, lähetämme selvityspyynnön seuraavaan päätökseen mennessä. Kaikki asiathan eivät lääkemääräyksestä välttämättä ilmene.

Kelan lääkärit puuttuvat tilanteeseen myös esimerkiksi siinä tapauksessa, että hoitava lääkäri on määrännyt hyvän hoitokäytännön vastaisen lääkityksen.

Osa lääkkeistä vaatii aina lisäselvitystä.

Kelassa tarkastellaan Tomi Ståhlin mukaan parhaillaan uudelleen, mitkä lääkkeet on tarpeellista pitää erikseen harkittavien listalla.

Tämä sisältö on vain tilaajille.

Tilaa Keskisuomalainen VerkkoPlus 1 kk / 9,90 €

Tilaa tästä!

Jos olet jo tilaaja, .