Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi tutkinnan tapauksesta, jossa Rajavartiolaitoksen partiovene sai pohjakosketuksen ja upposi Loviisan edustalla viime kesäkuun 20. päivä. Onnettomuudessa kuoli yksi miehistön jäsen.
Otkesin mukaan veneen reitti oli ennen pohjakosketusta kulkenut väylän ulkopuolella, ja miehistö oli siirtymässä tauolle vartiolaiva Turvalle. Onnettomuusvene PV83 oli suunniteltu Turvan apuveneeksi, mutta käytännössä sitä käytettiin valvontatehtäviin.
– Veneen käyttötarkoitus oli eri, eikä PV83:a ollut suunniteltu eikä varustettu näitä pidempiaikaisia partiointitehtäviä varten”, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi tiedotteessa.
Lisäksi ohjaamoergonomia ohjasi käyttämään sähköistä merikarttaa.
– Sen skaalauksesta riippuen karttanäkymästä voi olla vaikea ennakoida ja varmistaa veneen turvallista kulkua. Miehistöille oli myös muodostunut tavaksi jättää sekä navigointi että ohjaus yhden miehistön jäsenen vastuulle turvallisiksi mielletyissä olosuhteissa.
Nopealla veneellä ajaminen ja navigointi yksin on erityisen kuormittavaa, raportissa sanotaan.
Miehistö keskittyi välineiden evakuoimiseen
Tutkinnan mukaan onnettomuustilanteessa miehistö alkoi evakuoida työvälineitä veneestä. Tällaisessa tilanteessa ensisijalla tulisi olla ihmishengen turvaaminen, Otkesin raportissa kirjoitetaan.
Partioveneen ohjaamosta oli käytännössä vain yksi uloskäynti, ohjaamon peräseinän ovi, joka painui yllättäen veden alle, eikä ruorimies päässyt pois ohjaamosta.
– Tilanne kehittyi yllättäen kuitenkin siten, että pelastuspuvussa ohjaamoon jääneen miehistön jäsenen oli käytännössä mahdotonta poistua uppoavasta veneestä, kertoo tutkinnanjohtaja Risto Haimila.
Vene upposi noin seitsemässä minuutissa.
Myös Meripelastuskeskuksen, Hätäkeskuksen ja Ensihoidon yhteistyössä ilmeni kehittämistarpeita. Oli kommunikaatiovaikeuksia, eikä onnettomuuspaikalle hälytettyjä resursseja saatu täysin hyödynnettyä.
Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta, jotka liittyvät turvalliseen ohjaamotyöskentelyyn, tietouteen vuototilanteiden vaarallisuudesta, ohjeistukseen ihmisten pelastamiselle uppoavasta veneestä sekä toimintamalleihin ja ohjeistukseen ensihoitotehtävien johtamisessa ja toimijoiden välisessä viestinnässä. Turvallisuussuositukset kohdennetaan Rajavartiolaitokselle sekä Liikenne- ja viestintävirastolle.